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Gute Pflege -

ist ihr gutes Recht!

 

1.) Der richtige Pflegegrad

 

Um überhaupt Zugang zu den Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten, ist die Feststellung einer Pflegebedürftigkeit erforderlich. Seit 2017 wird die Pflegebedürftigkeit in Pflegegraden festgestellt. Je höher der Pflegegrad ist, umso mehr Leistungen stehen monatlich für die Pflege zur Verfügung. Manche Leistungen sind jedoch bei den Pflegegraden 2-5 gleich.

 

Die Pflegebedürftigkeit wird in 6 Modulen ermittelt. In diesen Modulen werden gewichtete Punkte ermittelt.

Wie die gewichteten Punkte und der Pflegegrad ermittelt werden, wird in der Seite "Pflegegrade" beschrieben.

 

Leider passieren bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit häufige Fehler durch die Gutachtenden. Ein einziger Fehler bei der Beantwortung von 64 Fragen in den sechs Modulen kann bereits zu einem mangelhaft festgestellten Pflegegrad führen.

 

2.) Der Zugang zur sozialen Pflegeversicherung

 

Leistungen erhält jeder seit mindestens 2 Jahren Versicherte auf Antrag. Antragsformulare sind bei der Pflegeversicherung zu bekommen, die unter der gleichen Adresse wie die Krankenkasse erreichbar ist. Eine AOK- Krankenkasse hat auch unter gleicher Adresse die AOK Pflegekasse. Grudsätzllich ist der Antrag an keine Form gebunden. Es beschleunigt aber das Verfahren, wenn das von der jeweilige Pflegekasse vorgegebene Formular verwendet wird. Die meisten Pflegekassen stellen Antragsformulare auch online zur Verfügung. Die Pflegeversicherung ist im SGB XI geregelt. Die Einkommens- oder Vermögenssituation der antragstellenden Personen haben keinen Einfluss auf die Pflegeleistungen nach SGB XI.

 

Nach Antragstellung wird der Pflegeantrag an den zuständigen medizinischen Dienst zur Prüfung übergeben (meistens der regional zuständige MDK). Es ist gesetzlich vorgeschrieben, dass die Ermittung der Pflegebedürftigkeit im Wohnumfeld der antragstellenden Person durchzuführen ist. Dass hat den Hintergrund, dass auch Fragen zum Wohnumfeld, der Hilfsmittelversorgung, Sicherung der Pflege und zu Rehabitilationsmaßnahmen beantwortet werden müssen.

 

Daher hat der Gestzgeber eine ganzheitliche Begutachtung in einem Hausbesuch für notwendig bestimmt. Dies ist eine besondere Leistung mit sehr hohem Aufwand. Die Kosten der Begutachtung trägt die Pflegeversicherung.

 

Nachdem der Pflegekasse das Gutachten vom medizinischem Dienst vorliegt, trifft sie eine Entscheidung zum Antrag, der sich in der Regel an die Empfehlungen des Gutachtens richtet. Es wird ein formaler Akt in Form eines Beschiedes erlassen.

 

Gegen diesen Bescheid ist innerhalb einer Frist von 4 Wochen Widerspruch zulässig, wenn die antragstellende Person sich hierfurch benachteiligt sieht. Der Widerspruch ist an die Pflegeversicherung (nicht an den MDK) zu richten. Bei Vorliegen sachlicher Gründe wird die Pflegeversicherung ein zweiten Gutachten in Auftrag geben, in dem der Antrag erneut in einem weiteren Hausbesuch geprüft wird. Erst wenn dem Widerspruch nicht abgeholfen wird und ein belastender Widerspruchsbescheid erlassen wurde, kann Klage vor dem zuständigen Sozialgericht erhoben werden. Im KLageverfahren prüft das Gericht, ob ein weiteres Gutachten einzuhohlen ist und bestimmt hierfür eine ggf. unabhängige Begutachtung.

 

Es besteht im Widerspruchsverfahren und in der ersten Instanz vor dem Sozialgericht kein Anwaltszwang. Die Besonderheit des Sozialgerichtsverfahrens ist die eigene Ermittlungskompetenz des Gerichtes. Da sozialrechtliche Verfahren allerdings sehr KOmplex sind, sollte schon im Widerspruchsverfahren ein Fachanwalt für Sozialrecht hinzugezogen werden. Personen ohne Vermögen oder hinreichendem Einkommen kann auf Antrag Verfahrenskostenbeihilfe gewährt werden.

 

Bei einem erfolgreichem Widerspruch können der Pflegekasse die notwendigen Kosten des Vorverfahrens auferlegt werden (§ 63 SGB X).

 

Als Kosten des Vorferfahrens könnten auch Kosten für Gutachten von selbst beschafften, freien Pflegesachverständige geltend gemacht werden. Dies ist gängige Praxis und in der Regel erfolgreich.

 

3.) Was ist in der sozialen Pflegeversicherung versichert?

 

Die Pflegeversicherung kommt für Kosten der dauerhaften köperlichen, selischen und geistigen Pflege der Versicherten auf. Es ist keine Versicherung der Haushaltsführung oder Pflege des Gartens. Es wir nur die regelmäßige und dauerhafte Pflege des Körpers, der Seele oder Geistes zum Teil hornoriert, die von helfenden Personenen erbracht werden müssen. Regelmäßig bedeutet in der Regel täglich, dauerhaft bedeutet mindestens 6 Monate lang. Es wird nicht honoriert, wenn ein jemand eine besondere Erkrankung hat oder es schwer fällt, eine Verrichtung selbstständig durchführen zu können. Die Pflegeversicherung bezahlt nur anteilige und notwendige Kosten für Hilfspersonen.

 

Wenn die Leistungen der Pflegeversicherung nicht ausreichen und kein Vermögen oder Einkommen der pflegebedürftigen Person vorliegt, können ergänzende LEistungden nach dem Sozialhilferecht (SGB XII) beantragt werden. Die Feststellung einer Erwerbsminderung nach SGB VI oder Feststellung einer Schwerbehinderung nach SGB IX haben keinen Einfluss auf die Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach SGB XI. Kosten der Behandlungspflege durch Pflegeeinrichtungen werden entsprechend SGB V von der Krankenkasse getragen.

 

4.) Leistungen der Pflegeversicherung

 

Zugang zu Leistungen der Pflegeversciherung haben versicherte Personen, bei den wenigstens der Pflegegrad 1 festgestellt wurde. Bei Pflegegrad 1 beschränken sich die Leistungen für professionelle Entlastungsdienste (derzeit 125€ / Monat) , Beratung durch Pflegeberaterinnen oder Pflegeberater, Hilfsmittel, Pflegeverbrauchsmittel (40€/Monat) und für die Pflege und notwenidge Kosten für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (bis zu 4.000 EUR).

 

Bei Personen, bei denen einer der Pflegegrade 2-5 festgestellt wurde, können Geldleistungen (für eine selbs beschaffte Pflegeperson, z.B. Angehörige), Sachleistungen für professionelle Pflegeeinrichtungen oder eine Kombination von beidem gewährt werden. Zusätzlich steht immer ein Entlastungsbetrag von 125€ für Betreuungsleistungen professsioneller Dienste zur Verfügung. In Ambulanten Pflegesituationen stehen noch weitere Leistungen für Tagspflege, der Kurzzeitpflege und bei Verhinderung der Pflegeperson zur Verfügung. Eine dauerhafte Heimunterbringung ist nach dem Verständnis der Pflegeversicherung eine vollstationäre Pflege. Der pflegebedürftigen PErson steht es grundsätzlich frei, wie sie sich versorgen lassen möchte. Bei alleinigen Geldleistungen muss sie jedoch den Nachwes führen, dass die Pflege durch z.B. Angehörige gesichert werden kann. In der Regel geschieht dies auch durch die MDK- Begutachtung.

 

Pflegegrad 1:

 

Der Pflegegrad 1 wird bei pflegebedürftigen Personen festgestellt, bei denen wenigstens 12,5 gewichtete Punkte aber weniger als 27,5 gewichtete Punkte ermittelt wurden.

 

Hier kommen nur Sachleistungen in Höhe von 125€/Monat durch anerkannte Betreunngsdienste in Betracht. Der pflegebedürftigen Person mit Pflegegrad 1 steht ein halbjährlicher Beratungseinsatz, Pflegehilfsmittel, zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel (bis 40€/Monat) und Zuschüsse für notwendige wohnumfeldverbessernde Maßnahmen bis 4.000€ zur Verfügung. Bei einer vollltationären Pflege bezahlt die Pflegeversicherung bei Pflegegrad 1 einen Zuschuss von 125€ im Monat.

 

Pflegegrade 2-5:

 

Im ambulanten Bereich kann zwischen Geldleistungen, Sachleistungen oder einer Kombination von deidem (Kombinationsleistungen) gewählt werden. In nachstehender Tabelle werden die Leistungen beziffert:

 

 

 

Pflegegrad

Sachleistungen / Monat

Geldleistungen / Monat

Pflegegrad 2

689€

316€

Pflegegrad 3

1.298€

545€

Pflegegrad 4

1.612€

728€

Pflegegrad 5

1.995€

901€

Kombinationsleistungen errechnen sich nach dem prozentualem Anteil der Sachleistungen und Geldleistungen. Werden beispielsweise 60 % der Sachleistungen abgrufen, können noch 40% der Geldleistungen ausgezahlt werden.

In allen Pflegegraden können für die Pflege notwendigen Hilfsmittel, die für den Verbrauch bestimmten HIlfsmittel (monatlich bis zu 40 €) und das Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen (bis zu 4.000) bewilligt werden.

Bei Pflegegrad 2-5 stehen je Kalenderjahr für länsgten 28 Tage 1.612€ für Verhinderungspflege zur Verfügung. Dieser Betrag kann auch Tageweise abgerechnet werden.

Für Kurzeitpflege in stationärer Form stehen 1.612€ je Kalenderjahr zur Verfügung.

Für Tages- und Nachtpflege stehen besondere Leistungen zur Verfügung.

Wenn nur Pflegegeld beansprucht wird, ist bei den Pflegestufen 2 und 3 ein halbjährlicher Beratungseinsatz verpflchtend. Bei den Pflegegraden 4 und 5 muss sich die pflegeberdürftige Person alle 3 Monate beraten lassen.

Dietmar Brüning

 

Kaufmann, Krankenpfleger, PML

 

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